救急搬送証明申請書・委任状

救急搬送証明申請書（WORD：15.6KB）

委任状（WORD：14.5KB）

救急搬送証明書の交付を申請するときに提出して下さい。

1通200円

御坊市消防本部 救急救助課　／　御坊市消防署 救命救助班

申請ができる者は次のとおりとする。

1. 救急搬送した傷病者及びその同居家族
2. 救急搬送した傷病者の血族2親等以内の者
3. 救急搬送した傷病者を雇用する法人の管理者
4. その他消防長が特に必要と認める者

上記1～3の方が申請する場合は、委任状は必要ありませんが、それ以外の方が申請する場合は、搬送された本人様からの委任状が必要になります。委任状は、すべて委任者が記入してください。
郵送で請求される場合は、上記申請書に加え、本人確認書類の写し・手数料分の定額小為替・送り先を記入し切手を貼付した返信用封筒を同封してください。
ご不明な点は、御坊市消防署の救命救助係までお問い合わせください。

A4

御坊市消防本部 救急救助課　／　御坊市消防署　救命救助班

〒644-0011

和歌山県御坊市湯川町財部221番地1

消防本部

電話：0738-22-0800　／　ファックス：0738-22-5131

消防署

電話：0738-22-8299　／　ファックス：0738-22-5192