様式第５号（第６条関係）
使用（開始・休止・廃止・再開・変更）届

  　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

  　御　坊　市　長　　様　　　　　

  　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　住　所
  　　　　　　　　　  　　　　　　　
  　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　氏　名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電　話　　　　　　　　　　　　　　） 

  農業集落排水処理施設の使用を（開始・休止・廃止・再開・変更）したいので、御坊市農業集落排水処理施設の管理に関する条例施行規程第６条第１項の規定に基づき届け出ます。

 排水設備の設置場所	 御坊市                                      	

 使用開始等の年月日	□開  始    □休  止
      年      月      日    □廃　止    □再  開
                                 □変  更	

 建物の種別	 □  専用住宅  □  住宅兼店舗  □  集団住宅（      戸）
 □　事務所　　□  その他（                          ）
 専用住宅以外と答えた方は、具体的に記入     （   　                     ）	

 変更内容	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

 用　　　　　　　途	  □  一般家庭等用  　　　　  □  学校・保育所等用

  □　事業所・事務所等用　　　□　農業用倉庫等用	
ふ　 り 　が　 な
 
 使用者の氏名

 使用人員	　　　　　　　　　　　　
	建物所有者	住　　所	　　　　　　　　　　　	
使 用 者 の 氏 名	11　　　　　　　　　　　				
			ふりがな	　　　　　　　　　　　
                  	
使 　用　 人 　員	         　　　　   人		氏　　名	　　　　　　　　　　　	
 承認番号	  　　　　　　　　　  第　　　　　　号	
 支払方法	   　　 集　金  ・　納　付　・　口  座  振  替	
 休止又は廃止の理由	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　
備　　　　　　考		

  ※休止又は廃止の場合のみ、その理由を簡単に記入してください。
  ※持ち家の場合は、建物所有者欄は記入不要です。
  ※使用人員は、一般家庭、学校・保育所等のみは記入願います。