様式第８号（第１３条関係）

使用（開始・休止・廃止・再開・変更）届
　　年　　月　　日

御　坊　市　長　様

住　所
氏　名
（電　話　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　

公共下水道の使用を（開始・休止・廃止・再開・変更）したいので、御坊市下水道条例施行規程第１３条第１項の規定に基づき届け出ます。
施工場所	御坊市　　　　　　　　　　　　　　　　	
種　　別	排水設備　　・　　除害施設等	

使用開始年月日
	□開　始　□休　止
年　　月　　日　　 　□廃　止　□再　開
□変　更	

建物の種別
	□　専用住宅　□　住宅兼店舗　□　集団住宅（　　戸）　　　　　　　　　　
□　事務所　　□　その他　　　　　　　　　　
専用住宅以外と答えた方は、具体的に記入（                ）	
使用水源	□　水道水　　□　井戸水　　□　水道水井戸水併用　
□　その他（　　　　　　　　　）	
計　量　器	水道メーター番号（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	井 戸 水	計量器　　有　・　無　（認定水量）	
ふりがな		建物所有者住所
	
使用者の氏名			
使　 用 　人　数	　　　　　　　　人	氏名　　　　　　　　　　　　　	
支払方法	　　　　集金　・　納付　・　口座振替	
確認・受付番号	第　　　　　　　号	
休止、廃止、再開、変更の理由等	

	
備　　　　　考	

・休止、廃止、再開、変更の場合は、その理由を簡単に明記してください。
・借家又はアパートの場合は、建物所有者の署名が必要です。
・持ち家の場合は、建物所有者欄は記入不要です。
・井戸水を使用し、認定水量となる場合は、必ず使用人数を明記してください。